附件2

因病致贫重病患者申请审核确认表（样表）

申请人

姓 名
性别
出生

年月
家庭

人口数
照 片
参保地
居住地
身份证号
联系电话
收入支出情况（元）	家庭年度总收入
医疗费用自付支出
扣除医疗费用自付支出后

共同生活家庭成员年人均收入
家庭财产状况	符合□ 不符合□
调查

意见	经调查，初步判定申请人 符合认定条件□ 不符合认定条件□

民政、医保调查人员签字：

协助调查人员签字： 申请人签字：

年 月 日
公示情况	有异议□ 无异议□	异议核实情况
乡镇

街道

审核

意见	经调查、审核、公示无异议，拟同意将 村（社区） 组（社）

认定为因病致贫重病患者。

经办人： 负责人：

盖 章

年 月 日
医保

部门

意见	经核实，同意将 镇（街道） 村（社区） 认定为因病致贫重病患者，按照政策规定给予医疗救助。

经办人： 负责人：

盖 章

年 月 日